注藥未開活栓致早產嬰亡　威院調查指醫護有疏忽　一名涉事護士已離職 (16:31)

沙田威爾斯親王醫院6月初為一名患先天心臟問題的早產初生嬰輸注強心藥期間，輸注管活栓沒開啟，約50分鐘後儀器發警報始發現斷藥，嬰兒終告不治。威院公布調查結果指出，醫護人員換藥時有根據指引採取行動，檢視藥物輸注速度等，相信事發的根本原因，是因為相關醫護人員存在「無意盲點」。報告建議檢視現有指引，加入手觸檢查輸管暢通性，包括三路活栓的開關；並探討更佳設計的三路活栓或可行方法，縮短觸發阻塞警示的時間。醫管局指，全面接納報告提出的分析及改善建議，部分已即時實行，負責換藥的護士已於7月離職。

調查報告指，該早產嬰當時需換更高濃度的強心藥，其間三路活栓有需要關上，因涉事醫護人員專注於確認調整強心藥的劑量及輸注速度，故造成疏忽。報告指，醫護在調整強心藥濃度及劑量後，血壓仍未見改善，醫護已根據指引採取行動，檢視藥物輪注管暢通、藥物輸注速率、藥物濃度及尋找其他可能引致血壓低的原因。

根源分析委員會主席霍泰輝說，當時醫護存在「無意盲點」，「睇到等於無睇到…（跟指引）做咗、以為無事，但其實管道仲係未暢通、活栓未開。」他強調有關醫護有按指引行事，但因為很關注藥物濃度，而忽略活栓未開啟。他認為事件很罕見，但偶爾亦會發生。他又說，當時輸注儀器未能提供及時警示，當使用多個三路活栓時，其設計令醫護難以立即辨識輸注流向。

威爾斯親王醫院行政總監鍾健禮強調，醫療事故很多時非由單一原因引起，涉及人為因素、機器限制，亦因醫護人員對機器限制認知度不足。他又說，醫院負責員工培訓、指引制定、機器情况，故事件最終一定由醫院負責，院方不能逃避責任。

鍾健禮透露，涉事的4名醫護中，負責換藥的護士已於7月因個人原因離職，其餘3人已復工；院方仍在進行人事程序，會按既定機制公平公正地處理。至於該嬰兒的死因，鍾健禮稱，個案已交由死因庭跟進，據他所知法醫已進行解剖。

報告提出5項跟進及改善建議。新界東醫院聯網質素及安全部服務總監庾慧玲說，醫管局已按建議，於指引加入手觸檢查輸管暢通性，並在新生兒深切治療部為高警戒藥物進行獨立雙重核查「三核五對」過程中，加入輸液管暢通性檢查。她又說，有關部門已提醒醫護人員輸注儀器阻塞警示的局限性，醫管局內部亦正探討可行方法縮短觸發阻塞警示的時間，例如調節壓力等，亦會會廠商探討更佳設計的三路活栓。