漏啟氣閥3醫護逾10年資 院方未言誰負責操作 明愛轉房「檢查清單」 列須確保氧樽開

【明報專訊】明愛醫院79歲男病人周二（11月28日）上午轉送深切治療部期間，氧氣樽氣閥未有開啟，其後病情惡化離世。明愛醫院行政總監屈銘伸昨稱，現未能判斷負責運送病人的3名醫護對錯，亦無交代誰負責開啟氣閥或檢查，暫無人須休假或停職。本報取得該院運送危殆病人的檢查清單，列明用氧氣樽須確保氣閥開啟，並由負責醫生或護士簽署確認。有病人組織稱事件不可接受，形容開啟氣閥是「好簡單基本的程序」；有深切治療科醫生估計事涉人為疏忽，建議醫管局釐清醫生及護士轉送病人過程的職責以免做漏。

醫管局昨交代79歲男事主周一（11月27日）入院，原定周三接受右眼白內障預約手術，周二上午疑急性腸阻塞須聞氧氣，眼科、外科及深切治療部醫生治理後決定轉送深切治療部。事主離開8樓眼科病房時須轉用氧氣樽，當時仍可自行呼吸，惟在?中血氧量下降，醫護須加大氧氣量，抵達5樓深切治療部隨即插喉，始察覺氧氣樽無開氣閥。事主延至當日中午離世。

涉1眼科醫生2資深護師 未知誰錯毋須停職

九龍西醫院聯網總監羅振邦昨說，對病人離世感難過，已向死者家屬解釋並致深切慰問和致歉。院方在傳媒多次追問下交代，事主由一名眼科醫生及兩名資深護師陪同轉送，均年資逾10年，但無回應由誰負責替事主接駁氧氣、是否無人再三檢查氣閥已開啟等疑團，強調是整個團隊負責。

被問涉事醫護責任，屈銘伸說院方已成立根源分析委員會調查，個案亦轉交死因庭，現未釐清事件來龍去脈，院方不會確立對錯，暫無人須休假或停職。

氧氣樽加配提示卡 線上監察智能樽料明年用

九龍西醫院聯網服務總監（質素及安全）張偉文稱，院方即時執行改善措施，包括提醒醫護適當使用氧氣樽，並在每支樽身配備兩張寫有使用流程的提示卡，以及提醒醫護運送危重病人須跟足程序等；醫管局亦已決定採購可線上監察運作的智能氧氣樽，料明年可用。張初稱採購新氧氣樽是因應是次事故，後在追問後承認局方早有相關計劃。

檢查清單須打剔簽名 醫生：或眼科不熟流程

院方昨透露，醫院轉送病人有檢查清單，涵蓋準備、運送和監察過程，但無交代清單詳細內容。本報取得清單樣本顯示，醫護須檢查可攜式呼吸器有否妥善安裝、氧氣樽氧氣量是否充足及有否打開氣閥，檢查後須打剔及簽名作實。

曾任職公院的養和醫院深切治療科主任李衛全說，醫管局有就轉送病人制定指引，一般由原本病房醫護運送，病情穩定者可只由護士陪同，須用生命支援儀器等不穩定病人則須醫生和護士運送，再按嚴重程度決定陪同人數。

李說，指引除指明呼吸機須醫生使用外，氧氣、輸液和藥物等均可由醫生或護士處理，一般不會指明由誰負責接駁氧氣樽及核對。他說眼科病房較少出現突發情况，相信當時跟進的醫護或不常運送病人而忘記開關，年資長不代表熟悉流程。

彭鴻昌質疑未吸5年前教訓 明愛：調查後再改善

伊利沙伯醫院2018年曾發生類似事故，院方調查後提建議，包括醫護運送危殆病人前須適當檢查及記錄所需儀器等。關注病人權益的社協幹事彭鴻昌質疑醫管局無汲取教訓，又稱指引清楚明確，應從其他方向檢視如加強培訓，並建議須由醫護覆核氧氣樽是否運作正常，亦可檢視須否由深切治療部醫護協助運送病人。

李衛全亦質疑，醫管局過去多年「人無進步過、儀器無進步過、system（系統）無進步過」，認為局方須不斷檢視流程，包括應否由經驗充足的醫護運送。

被問是否無汲取教訓，羅振邦稱公院每日運送病人數量很多，局方有為醫護提供訓練。屈銘伸則說要留待委員會調查成因後再改善，相信「今次會學到一些事幹」。