何喜華：從急症室加費說起

【明報文章】新一年度財政預算案即將公布，其中一個焦點是檢討公共服務收費。早於上月初，醫務衛生局長已明言檢討急症室收費，又指現時急症室收費較私營市場低，引致急症室六成求診個案都不屬緊急，甚至引述前線員工反映有人因「生暗瘡」、「腳痕」等理由到急症室。局長同時建議收費可加可減，毋須一刀切加費。

局長的言論難免令人認為，大多數急症室求診者都是因為收費太低而濫用服務。然而即使屬次緊急及非緊急的急症室個案中，經醫生診斷後，一般約有兩成個案需入院接受進一步檢查及治療，反映他們求診時是有確實的醫療需要。「生暗瘡」、「腳痕」而求診的，恐怕只是極少數而已。若以此暗示市民濫用急症室，恐怕以偏概全了。

局長希望調整急症室收費後，可引導市民遇有輕症時會轉而求診私營醫療。其實經多年宣傳，有經濟能力的市民遇有急症時已盡可能求診私家醫院，也可能因此令急症室求診人次由10年前約225萬，逐步減少至新冠疫情前約210萬。急症室收費於2017年6月18日起由當時的100元增至180元後，相比收費調整前，次緊急和非緊急類別在及後的2017/18年度內，更分別下跌6.9%和17.6%，2018/19年度亦下跌3.7%和24.7%。透過服務收費調整市民的求診行為，成效看似立竿見影。

然而所減少的輕症個案中，有多少是轉而求診私營醫療，實不得而知。但更值得關注的是，有多少是病情惡化了才被迫入院，並分流為緊急類別；更甚者是有多少有確實的醫療需要，但因經濟壓力而不去求診，尤其是長者或嬰幼童感不適，照顧者因經濟考慮或避免被指濫用而延遲求診，後果可大可小。

單靠調整收費 未必可改變行為

這種以收費改變行為的措施，最近於急症室做了另一項試驗。現時急症室服務流程是「先付費，後分流」，被分流為第四、五類別（次緊急或非緊急）的病人，如輪候過久想離開，但又因已付費而繼續無奈等候，因此在今年新春期間急症室試行退款安排，輪候求診者可在24小時內申請退款，但10日試行計劃中，最終只有約千宗申請，佔總求診人次不足2%。退款率之低，可能與新春期間較少私家診所應診有關，令求診者在無可選擇下繼續無奈等待。

由此可見，單單調整收費未必能夠改變行為。在無其他配套下，可能出現「加費過後，人數依舊」；更差的情况是引發私營醫療機構同時加價，令求診者倒灌回流。

雖然局長表示在檢討收費過程中亦會考慮市民負擔能力，上次急症室加費時，同樣因此考慮，將原先建議調整至220元的1.2倍加幅，下調至0.8倍。然而對於一批中下夾心階層來說，其經濟狀况既未有能力支付私營醫療費用，亦未至於合資格申領綜援，即使小於一倍的加幅也是難以承受。

精準扶助中下夾心階層

近年政府經常強調精準扶貧，對於這些中下夾心階層，包括低收入家庭、已退休但積蓄不豐的初老、頻密使用公營醫療服務的殘疾人士及長期病患者等，他們理應在公營醫療收費的加幅下得到支援，精準扶助他們免受加費壓力。雖然現時已有醫療費用減免制度，協助綜援受助人及75歲或以上的長者生活津貼申領者以外的人，但此減免制度的經濟審批條件嚴格、申請手續繁複，上述的中下夾心階層難以藉此得到保障。若政府最終決定增加急症室及其他公營醫療收費，必須改善醫療費用減免制度，避免這些市民因經濟考慮延緩求醫及增加他們的財政壓力。

誠然，市民因小病前往急症室，是資源錯配了，浪費了急症室醫護人力資源；然而市民又為何小病都要往急症室呢？不容否認有個別求診者貪求急症室可即時提供更專業及全面的醫療服務，但更多的可能是求診者未能分辨看似緊急的病情是否嚴重、不知道何處可對身體問題作醫療諮詢及評估、接受治療出院後遇有問題需經急症室決定應否再次入院、負擔不了私營醫療檢查及治療費用等等。種種情况，均與缺乏可負擔的基層醫療健康服務有關。

實踐「健康公平」

現時主要的公營基層醫療服務，只有普通科門診及地區康健中心。普通科門診一籌難求，未能及時回應市民身體不適的醫療需要。另外，地區康健中心的宣傳不足，當區居民可能聞所未聞；其健康諮詢及評估服務也有不足，未能發揮健康管理者角色，令市民有健康疑問都不會向其求助。政府應當從質、從量提升這些公營服務，例如在急症室提供普通科門診服務，由家庭醫學醫生處理分流為半緊急及非緊急個案；增加普通科門診診症名額；加強地區康健中心向區內居民提供健康諮詢及評估服務等等。

雖然政府已開始落實《基層醫療健康藍圖》，推動「一人一醫生」，鼓勵市民遇有小病輕症及慢性疾病，均應求診其家庭醫生。家庭醫生的概念雖好，惟其費用令基層市民及中下夾心階層只能望門興嘆。當局應向這批市民提供可負擔的基層醫療健康服務，既可達至健康公平（health equity），也可疏導部分急症室求診個案。早前推行慢性疾病共同治理計劃時，醫衛局已承諾透過普通科門診向基層市民提供疾病篩查一類的基層醫療服務。在此基礎上，局方更應建立受資助的家庭醫生制度，照顧基層和中下夾心階層的基層醫療需要。

導致急症室大量求診人次的現况，有多項因素，包括公營收費、私營服務情况、市民認知及求醫文化、基層醫療服務發展等。單單以財政措施處理急症室服務負荷，並不可取；加費更可能影響中下夾心階層。因此在改善醫療費用減免制度之餘，政府必須同時推進基層醫療健康服務，並由基層醫療角度着手，重新配置各項公營醫療服務，其中尤其要照顧基層及中下夾心階層。在理順各項醫療服務後，日後才不會再有市民因「生暗瘡」、「腳痕」而誤用急症室服務。

作者是香港（本網發表的時事文章若提出批評，旨在指出相關制度、政策或措施存在錯誤或缺點，目的是促使矯正或消除這些錯誤或缺點，循合法途徑予以改善，絕無意圖煽動他人對政府或其他社群產生憎恨、不滿或敵意）社區組織協會主任

（本網發表的時事文章若提出批評，旨在指出相關制度、政策或措施存在錯誤或缺點，目的是促使矯正或消除這些錯誤或缺點，循合法途徑予以改善，絕無意圖煽動他人對政府或其他社群產生憎恨、不滿或敵意）

[何喜華]