混癌病人化驗樣本 婦枉切子宮 博愛致歉未斷人為疏忽否 彭鴻昌斥屢現不可接受

【明報專訊】元朗博愛醫院今年1月初不慎混雜兩名病人化驗樣本，導致59歲女病人誤診子宮內膜癌，錯誤切除子宮等部位，其後化驗手術中切除的樣本發現無癌細胞始揭發事件，為公立醫院近10年再度發生混雜樣本導致錯切器官事故。院方昨形容混雜樣本致「嚴重偏差」，向事主致歉，涉事兩名醫務化驗師須休假，暫未確定涉否人為疏忽。有立法會議員形容事件極罕見，令事主蒙受不必要後果。有病人權益組織代表認為不可接受，估計實驗室環境或用具受污染肇禍，若人為出錯須加強培訓。

59歲病人停經後陰道出血求診

涉事59歲女病人因停經後陰道出血，於1月5日到博愛醫院日間婦科中心求診，抽取子宮活組織送往該院病理學部化驗。中心同月18日接獲病理報告，顯示事主患子宮內膜癌，安排她上月26日到屯門醫院施手術切除子宮、輸卵管、卵巢及盆腔淋巴組織，其後化驗術中抽取的樣本，卻無發現任何癌症病灶，其後展開調查，至前日樣本遺傳基因測試結果出爐，確認事主1月初採集樣本混雜另一患癌病人樣本（見表）。

院方稱已成立根源分析委員會調查事件成因，由廣華醫院病理部顧問醫生陳玉清擔任主席，8周內向醫管局總部提交報告。新界西醫院聯網總監王耀忠稱，昨已知會事主及家屬講解事發經過，並安排臨牀心理學家跟進，昨午替事主做超聲波測試，結果正常，會繼續安排專科門診覆診，向事主致以最衷心道歉。

疑化驗出錯 涉事兩化驗師休假

院方初步調查發現，事主1月5日採樣後半小時，另一70多歲癌症病人亦到同一中心求診並採樣，兩人樣本亦送至院方病理學部實驗室化驗。屯門醫院及博愛醫院病理部部門主管麥兆銘稱，經檢視化驗流程紀錄及閉路電視片段後，懷疑化驗過程出錯，強調「暫時沒有（發現）涉及到樣本瓶或其他東西曾遭摔破」；又稱另一病人無因事件延誤治療。

有跟東院事故建議 惟CCTV未全拍

麥續稱，化驗室設兩部閉路電視，事發當日片段顯示醫務化驗師將事主樣本放入膠盒，其後加入石蠟，懷疑後者出錯，惟未能確定，遂做遺傳基因測試確認。但他稱，閉路電視無記錄整個化驗工序，「只能看到部分影像」，未能斷定事件涉否人為疏忽，須交由委員會調查。他說基於保障病人安全，涉事兩名醫務化驗師正休假，其後調離現有職務，未有交代年資或職級。

北區醫院和東區醫院分別2008和2015年出現類似事故。被問是否未汲取教訓而重蹈覆轍，麥兆銘稱，實驗室有跟從東區醫院事故後的改善建議，包括使用獨立樣本鉗處理不同樣本、安裝閉路電視等，昨亦在高危程序做預防措施減低樣本混雜機會，加強職員訓練及能力測試，並提醒職員須跟隨工作指引。

關注病人權益的社區組織協會幹事彭鴻昌稱，雖然過去類似事件成因未必相同，但接連發生是不可接受，對事主是無妄之災，若發生於仍有生殖能力的婦女，後果不可逆轉。他估計事發時實驗室先處理癌症患者樣本，受污染的環境和用具未完全消毒而肇禍，促請院方深入調查成因，若屬人為疏忽應加強培訓。

林哲玄：按建議「分開處理」有難度

立法會醫衛界議員林哲玄說，化驗出錯極其罕見，子宮切除術是大手術，令事主承受不必要後果，情况不理想。他說若逐個樣本化驗，做完一個才做下一個，理應不會有錯，需了解化驗師是否沒跟足程序，抑或本身程序有漏洞導致。

對於東區醫院事故調查報告建議可行情况下分開處理同類型樣本，林哲玄稱執行上有難度，例如事發的日間婦科中心採集不少子宮樣本，送往實驗室的樣本都是相若類型，難完全分開處理。