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智障漢穿約束衣咬舌亡 死因庭裁定死於不幸 (11:51)

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患糖尿病智障男病人4年前發燒入住東區醫院,在醫護替其穿約束衣時掙扎,疑不慎咬舌流血,搶救後身亡。經4日研訊後,死因裁判官周至偉今(26日)裁定事主在醫護人員為其穿上約束裝備時咬舌,導致出血、阻塞呼吸道,死因為肺炎及缺氧性腦損傷,並裁定事主死於不幸。周官認為院方事後的改善措施切實可行,沒有再給予其他意見。事主母親散庭後表示,對裁決結果「冇嘢講,可以接受」。

事主梁皓(終年33歲)2020年8月26日入東區尤德夫人那打素醫院,同月29日死亡。

周官綜合研訊證供指,事主入院後被診斷患有社區感染肺炎,其後護士擔心多番欲爬牀的事主會受傷,致電家屬獲同意替事主穿上安全背心;而事主父親不清楚醫護在通話中指「着背心」的意思。護士替事主穿上約束背心不果,改使用上肢約束帶,事主反應平靜,直至28日凌晨1時許分突然掙扎,下肢跌落牀欄下方,護士決定再替其穿約束背心,並喚保安協助。事主在掙扎期間突然乏力,搶救時3度心臟停頓,及後離世。

病理學醫生判斷,事主死因為肺炎及缺氧性腦損傷,驗屍發現其肺部發炎、腦水腫、舌頭有血腫、呼吸道暢順,但不排除因血痰已在搶救時抽出。庭上有兩名專家指事主因咬舌致大量出血,阻塞呼吸道以致腦缺氧,而痰流入肺部可令肺炎惡化。另一名專家則認為事主的糖尿病控制不佳,因而導致糖尿酮酸中毒致死,此病若沒及時治療死亡率高達7成;惟專家亦確認使用事主死後的血液進行檢驗並不可靠。

周官認為,雖然糖尿酮酸中毒是致死的其中一個可能性,但沒有足夠的指向性證據證明。觀乎事件經過、臨牀醫療報告及驗屍結果,周官裁定事主於28日凌晨1時15至41分,被穿上約束衣時咬舌而致出血,流入氣管導致缺氧,而肺炎亦不應忽略。

東區醫院事後作出了改善措施,如在「緊急應變級別」下容許家屬陪伴有需要的病人、使用視像探訪協助溝通、確保有不同尺碼的裝備,以及更新使用約束裝備指引等。周官接納院方措施,認為合適且已經實行,則不再給予意見,最後向家屬致以深切慰問。