公院錯誤處方降膽固醇藥 醫生：可致命

【明報專訊】醫管局昨發布最新一期《風險通報》，列出今年首季7宗醫療風險警示事件和19宗重要風險事件，後者全部涉及錯誤處方藥物；其中一名病人因缺血性中風入院，住院期間醫生處方降膽固醇藥「膽固清」，出院後病人因服膽固清導致肝功能失調，醫院要他暫時停藥，肝科醫生其後為病人處方另一種降血脂藥物，但當病人到普通科門診覆診，又再獲處方膽固清，病人及後疑出現黃疸而要再入院接受治療。有家庭醫生指出，若病人繼續服膽固清可以致命。有關注病人權益的組織建議當局檢視臨牀醫療資訊管理系統設計，減少人為出錯。

為病人注射前未看到藥物敏感紀錄

有不具名的家庭醫生表示，膽固清可令身體的肝酵素及肌酵素上升，醫生通常會在病人服用兩三周後為病人驗體內肝酵素及肌酵素水平，如肝酵素持續上升，肝細胞會受損，或出現與肝炎類似的情况，肌酵素持續上升最嚴重則可致肌肉溶化及腎衰竭，兩種情况均有可能致死。

另外，一名病人因左邊乳房需植入體內標記而入院，當時她已通知護士對布洛芬及來縮酵素敏感，護士記錄於醫健通，寫明病人對藥用腎上腺素及利多卡因敏感，惟乳房科沒看到相關紀錄，病人在院期間被注射利多卡因，至出院時才發現。

社協促檢視臨牀資訊系統設計

社區組織協會幹事彭鴻昌稱，病人被診斷某藥物與其肝功能失調有關獲醫生轉藥，但到普通科門診複診又再獲處方同一藥物，估計相關情况或不在藥物敏感紀錄，醫生要花些時間才能追蹤到。就另一個案，他說若已知病人有藥物敏感，仍錯誤處方藥物屬不可接受，但他稱有前線醫生反映每次打開臨牀醫療資訊管理系統均會彈出大量信息，或影響閱讀。

他續指上述事件中個人有責任，但當局也應檢視系統設計，並建議當局研究利用人工智能，協助醫生檢視病人病史，整合重要資訊，「人有機會出錯，要想怎樣設計可以幫人減少出錯」。

微創手術後 發現絕緣層碎片遺腦內

至於7宗醫療風險警示事件，4宗涉及手術或介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內個案，其中有病人微創手術後發現有絕緣層碎片遺留在腦內；也有病人接受右側全膝關節置換手術，術後發現關節內外側後方有骨碎片。