副刊
肩夾擊非肩痛元兇 手術療效只如安慰劑
【明報專訊】肩膊疼痛折磨不少人。1972年，美國醫生Charles Neer首次提出肩夾擊概念，醫學界相信是肌腱與肩峰摩擦或擠壓所致。肩夾擊綜合徵十分常見，患者在肩部屈曲、外展或旋轉時，感到肩部前方或側面疼痛。
然而，愈來愈多研究發現，肩夾擊並非肩痛元兇，而以往用於治療肩夾擊綜合徵的手術，療效與安慰劑無異。
1972年美國醫生Charles Neer首次提出肩夾擊概念，指棘上肌腱和肩峰下滑囊因與肩峰摩擦或擠壓，導致肌腱撕裂或滑囊發炎，引發肩痛。因此，衍生出肩峰切骨術（又稱肩峰減壓術），通過切除部分肩峰、滑囊或韌帶，增加肩峰下空間，減少夾擊與摩擦。此理論看似合理，且不少患者術後症狀緩解。而這理論亦影響醫學界與健身界數十年，衍生相關手術、治療，甚至污名化某些健身動作等情况。
然而，隨着影像學發展，近年研究對肩夾擊概念有不同見解。
肌腱撕裂位與理論不符
根據傳統肩夾擊理論，棘上肌腱因與肩峰摩擦，導致上方（靠近肩峰）受傷。然而，多項研究顯示，棘上肌腱撕裂多發生在肌腱內部或下方（關節端），與傳統理論預期不符。
其中一項研究發現，43名運動員中，91%（39人）棘上肌腱部分撕裂位於關節端。另一研究觀察126名患者，76%（96人）為關節端撕裂，僅14%為滑囊端撕裂。又有研究分析153具屍體的棘上肌腱樣本，49具有部分撕裂，多數位於關節端或肌腱內部，而非滑囊端（上方）。這些結果表明，棘上肌腱撕裂主要發生在關節端或內部，而非滑囊端。
年齡增長 肩袖肌群病變風險增
那麼，什麼導致棘上肌腱撕裂？排除創傷撞擊，研究指出，隨年齡增長，肩袖肌群 （包括棘上肌腱）病變（如撕裂）發生率上升，從20歲以下佔9.7%增至80歲以上佔62%。因此，年齡是非創傷性肌腱撕裂其中一個重要因素。
減壓術長期效果不勝假手術
肩峰減壓術原意是增加肩峰下空間，減輕夾擊從而緩解肩痛；但研究對其效果存疑。2018年CSAW實驗，探討關節鏡肩峰減壓術是否有效緩解肩夾擊疼痛。參與者分成3組 ：一組接受真手術（全身麻醉，移除部分肩峰、滑囊和韌帶，術後物理治療）；一組接受假手術（全身麻醉，僅表面操作，無治療效果，術後物理治療）；第三組僅定期觀察。結果顯示，6個月後，真手術略減疼痛，肩活動幅度改善輕微，臨牀上不顯著；至12個月，3組疼痛緩解與肩部功能恢復幾乎無差別。結果表明手術長期效果不勝於假手術或非手術治療，因此建議優先考慮物理治療。
另一芬蘭FIMPACT實驗，設計亦是分成3組：真手術（移除肩峰組織，術後標準復康）、假手術（僅關節鏡操作，術後標準復康）、運動復康（每日運動加每周1次物理治療，共15次）。5年後，3組患者疼痛與功能改善相近，顯示減壓術不比假手術或運動療法更優勝。
由此可見，肩峰減壓術效果可能源於安慰劑效應或術後物理治療，而非結構改變。若移除肩峰組織能根治夾擊，效果應顯著優於非手術方法，但研究顯示運動療法同樣有效，間接挑戰肩夾擊理論的合理。
肩夾擊或關節活動正常現象
肩夾擊常被誤認為肩痛主因，實際上可能是正常現象。無論有否肩痛，肩夾擊都可能發生。以下研究給出了答案。
2019年美國一項研究招募40名參與者，以先進影像和電腦技術，利用熒光透視和3D建模，測量抬起手臂時旋轉肌腱（棘上肌腱）與肩峰的距離，得出兩大發現：
‧手臂抬起時，肩峰下最小空間約為50°至60°。然而，肩夾擊患者通常在60°至120°感到疼痛（見圖C），與狹窄角度不符。這顯示疼痛是可能抬至90°，附近肌肉負荷較大（力矩最長）有關，而非夾擊造成。
‧無論參與者有否肩痛，當手臂抬起至60°，約45%出現夾擊。日常活動（如用電腦、拿水杯、吃飯）常涉及此角度，肩夾擊或許是普遍現象，未必導致疼痛，它可能是關節活動的正常現象。
診斷名稱常影響治療方向與患者認知。肩夾擊綜合徵讓人聯想到肩組織被夾擊，誤以為是結構問題，治療方向因而追求增加肩峰下空間，甚至認為肩峰減壓手術是唯一出路。因此，近年學術界多以肩峰下痛（subacromial shoulder pain）或肩袖肌群相關肩痛（rotator cuff-related shoulder pain，RCRSP）來描述非創傷、非五十肩、非關節不穩的肩痛。而RCRSP較受青睞，因其揭示問題出在肌肉肌腱，接受運動和物理治療能改善肩痛、功能與生活質素。
文：李志軒（香港物理治療學會會員、物理治療師）
編輯：梁小玲
美術：謝偉豪
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