手術膠管留體內 再度動刀始揭發

【明報專訊】醫管局昨公布新一期《風險通報》，交代一名病人於3年前接受緊急臍疝氣手術時，於體內遺漏一條3.5厘米膠管，一直未被發現，病人之後接受另一項切口疝氣修補手術時方揭發。醫管局於去年第四季始接獲呈報，局方無交代病人第二次手術於何時進行。

文件紀錄疏漏 未交代留體多久

新一期《風險通報》報告公立醫院去年第四季呈報4宗醫療風險警示事件，涉3宗手術或介入程序後遺留工具或醫療物料於病人體內，以及一宗病人自殺個案，包括上述遺漏膠管個案。

醫管局交代，該病人於2020年接受緊急臍疝氣手術，不過其剖腹傷口縫合後，相關文件的傷口書面和圖像紀錄不一致，亦無記錄縫針針數及使用的膠管數目。

護士分工不清 換起搏器漏除護套

病人其後出現「腸皮瘻管」（enterocutaneous fistula）問題，須接受切口疝氣修補手術，於術中發現上次手術於病人「瘻管」（fistula）內遺漏的膠管。局方建議清晰記錄縫針針數及膠管數目，尤其是出院前未拆線的病人，以及拍下臨牀照片以供紀錄。

醫管局亦交代，一名病人於去年10月入院更換心臟起搏器，完成後醫護人員關閉臨時靜脈起搏器及準備移除相關電線，過程中由護士A固定電線護套，其後擬交由心導管室護士B移除護套，但護士B將病人交由病房護士C跟進，而另一名參與手術的護士亦於術後表格標明手術位置沒有護套。該名病人出院返回院舍，院舍職員於病人右股溝位置發現管狀物體，病人須再入院移除涉事護套。醫管局建議於相關表格清晰寫明護套位置，並加強護理團隊的溝通和紀錄，指定一名領袖負責安排護士分工。

活檢組織調亂 患癌者收無恙報告

另外，錯誤識別病人身分或資料的公院醫療事件有上升趨勢，由去年首兩季各有一宗，升至第三及第四季分別有3宗及4宗，第四季其中一宗事故涉及兩名患者進入乳房檢查中心抽組織，但兩人活檢組織在過程中被調轉，患惡性腫瘤病人獲得一份無異常的報告，其後外科醫生發現活檢結果有差異而揭發事件。