港聞
手術膠管留體內 再度動刀始揭發
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【明報專訊】醫管局昨公布新一期《風險通報》,交代一名病人於3年前接受緊急臍疝氣手術時,於體內遺漏一條3.5厘米膠管,一直未被發現,病人之後接受另一項切口疝氣修補手術時方揭發。醫管局於去年第四季始接獲呈報,局方無交代病人第二次手術於何時進行。
文件紀錄疏漏 未交代留體多久
新一期《風險通報》報告公立醫院去年第四季呈報4宗醫療風險警示事件,涉3宗手術或介入程序後遺留工具或醫療物料於病人體內,以及一宗病人自殺個案,包括上述遺漏膠管個案。
醫管局交代,該病人於2020年接受緊急臍疝氣手術,不過其剖腹傷口縫合後,相關文件的傷口書面和圖像紀錄不一致,亦無記錄縫針針數及使用的膠管數目。
護士分工不清 換起搏器漏除護套
病人其後出現「腸皮瘻管」(enterocutaneous fistula)問題,須接受切口疝氣修補手術,於術中發現上次手術於病人「瘻管」(fistula)內遺漏的膠管。局方建議清晰記錄縫針針數及膠管數目,尤其是出院前未拆線的病人,以及拍下臨牀照片以供紀錄。
醫管局亦交代,一名病人於去年10月入院更換心臟起搏器,完成後醫護人員關閉臨時靜脈起搏器及準備移除相關電線,過程中由護士A固定電線護套,其後擬交由心導管室護士B移除護套,但護士B將病人交由病房護士C跟進,而另一名參與手術的護士亦於術後表格標明手術位置沒有護套。該名病人出院返回院舍,院舍職員於病人右股溝位置發現管狀物體,病人須再入院移除涉事護套。醫管局建議於相關表格清晰寫明護套位置,並加強護理團隊的溝通和紀錄,指定一名領袖負責安排護士分工。
活檢組織調亂 患癌者收無恙報告
另外,錯誤識別病人身分或資料的公院醫療事件有上升趨勢,由去年首兩季各有一宗,升至第三及第四季分別有3宗及4宗,第四季其中一宗事故涉及兩名患者進入乳房檢查中心抽組織,但兩人活檢組織在過程中被調轉,患惡性腫瘤病人獲得一份無異常的報告,其後外科醫生發現活檢結果有差異而揭發事件。
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